Wnioskodawca                                                          Kamienna Góra, dn. ……………………..

………………………………….
       (imię i nazwisko)

………………………………….
     (data i miejsce urodzenia)

………………………………….
        (adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE
                                             
                 Działając stosownie do art. 75  § 2  K.p.a. po zapoznaniu się z art.274 K.k. 
o odpowiedzialności za fałszywe zeznania oświadczam, że moja karta wędkarska
nr ……………………………. wydana przez ……………………….……………została skradziona, zagubiona *

                                                                                 …………………………………………….
                                                                                                             Podpis

* właściwe podkreślić  

…………………………………………………………………………………………………...

Wnioskodawca                                                           Kamienna Góra, dn. ……………………..

………………………………….
          (imię i nazwisko)

………………………………….
     (data i miejsce urodzenia)

………………………………….
       (adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE
                                              
                               Działając stosownie do art. 75  § 2  K.p.a. po zapoznaniu się z art.274 K.k. o odpowiedzialności za fałszywe zeznania oświadczam, że moja karta wędkarska 
nr ……………………………. wydana przez ……………………………………została skradziona, zagubiona *

                                                                                 …………………………………………….
                                                                                                             Podpis

* właściwe podkreślić